Тупая травма живота.
 

Ситуация: ДТП в 20 км. от города, пострадавший мужчина 40-45 лет. DS: Сочетаня травма,ЗЧМТ СГМ, тупая травма живота, з/пер. с/трети левого бедра и з/перелом поясничного отдела позвоночника (под вопросом). Наша тактика: Промедол в/в, наложение шин, повязок, госпитал. на щите, подача О2 и NO2., сдаем пострадавшего в пр.покой. Вопрос: Промедол надо ставить или нет (наш старший врач говорит-нельзя) :shock:

Не понял а инфузия была??? Ставить не надо, нужно вводить

промедол обязателен (в зависимости от состояния возможно не однократно)+ противорвотное. Многие авторы зарубежные (например Спригинс, Чамберс) считают обязательным адекватное обезболивание не только перитонита или тромбоза брыжеечных сосудов, но и апендюка и панкреатита. Т.к. медицина шагнула далеко вперед от пальпации и жалоб больного. Интересно что на это скажет Верткин и прочие рекомендующие только спазмалитики при остром животе.
При сочетанной травме обязательна в/в инфузия, причем катетеры должны стоять в двух венах.

Перелом бедра - гематома от 1,5 литров + то, что в животе! Две вены, наркотики, оксигентореапия, иммобилизация и вперед, адназначна! :lol:

травма живота
 

Инфузию в данном случае проводить было совершенно необходимо, хотя бы для обеспечения быстрого доступа в вену, если давление вдруг рухнет. А вдруг у него во время Вашего осмотра копится подкапсульная гематома печени или почки - и вот-вот порвётся? И времени никакого такого особенно на это Вы не затратите: 30 секунд на постановку кубитального катетера, столько же на сборку, заполнение и подключение инфузионной системы более чем достаточно. Потому нас, уж простите великодушно, быдлом и извозчиками и обзывают, что ничего не делаем, хватаем больного, плюхаем на носилки и летим с маяками и воем сирены, ничего не сделав - авось дотащим. Что же до наркоты - при такой политравме показана однозначно, и не промедол, а фентанил или омнопон. Потому что необезболенные переломы крупных костей - это шок в 100% случаев, а возможность обследовать больного с травмой живота не только методами "медицинского ГПУ" (Глаз, Палец, Ухо) есть сейчас даже в периферийных стационарах.

Я, конечно, могу ошибаться, но, насколько я помню, при ЧМТ и при тупой травме живота наркотики на ДГЭ вводить нельзя. Можно, неизвестно сколько он ехать будет, ну а при чмт- угнетение дыхания- подготовиться к ивл, но обезболить такую травму надо конкретно. Вот это и есть та самая "психология извозчика", о которой я только что написал. Чтобы войти в вену, никакого такого особо яркого света и не нужно, периферические вены элементарно определяются пальпаторно, тем более если, как Вы говорите, АД было нормальное. У меня глупый вопросс.А почему нельзя поставить вену при движении.А что в УАЗах нет света вообще?А то я никогда не ездел.Да и даже нет света,хоть какой нибудь фонарик ссобой есть или зажигалка.А что касается промедола то скажу как фельдшер:Обезболивать надо.Живот в данном случае не главное.

УАЗ даже на хорошей дороге так трясёт и "козлит", что войти в вену на ходу в нём действительно проблематично. Но остановить на минуту для катетеризации вены - вполне реально. И света там для этого более чем достаточно!

сам работал на УАЗах т.е. на лоб одевается фонарь -вот свет, в заначке собраная система- время не теряется. но если вдруг больной умрет без капельника то грамотный юрист лишит вас диплома или посадит.Вам это надо. Время на инфузию тратить не надо, никто не говорит что вы должны полностью восполнить ОЦК, а только потом транспортировать. ставте капельницы не думайте что доедете, доступ в вену НЕОБХОДИМ

Вот это та самая тема где нехватает фельдшеризма и алгоритмов оказания мепомощи.В таких темах вопросы не должны возникать. Еще раз повторю что в цивилизованном мире адекватно обезболивают любую боль. Мы не в каменном век- есть анализы, УЗИ, лапороскопия и пр.
А войти в вену я войду, но сколько времени будем капать? (а как я помню нас учили - влить нужно в 4 раза больше предпологаемой кровопотери(у нас 1,5 литра бедро+?литров в животе все это умножаем на 4 = литров 8-9 влить надо) Ещё я работаю не г.Москве, а в Сибири следовательно кубитального катетера у нас в жизне не было, а метал.иглой по нашим РОССИЙСКИМ дорогамехать....)

где учат вливать в 4 раза больше ОК? Был случай когда после подобных вливаний не смогли определить гр. крови. Лить по дороге столько сколько вольется, дальше стационар. ВАМ ВАЖЕН ДОСТУП. Было время когда сам покупал кубиталки или через коньяк договаривался с реанимацией

А при небольшом желании, умении и необходимом знании такой простой вопрос, как в Вашем случае, решается очень просто. Коллеги выше все, в принципе, написали. Остаются только варианты: собирать систему в движении, остановившись для пункции и катетеризации. В две вены за 20 минут свободно прольется до 1500мл физ-ра. Кстати, а почему Вы решили, что живот не главное? Гематома и перелом бедра при адекватной иммобилизации и обезболивании- величина постоянная и прогнозируемая. А вот что там в животе..селезенка, печень, желудок, кишечник или все в месте...и самое главное, сколько крови туда излилось и каков объем оперативного вмешательства, это вопрос! Кроме того, адекватная инфузионная терапия начатая в самые ранние сроки перед обширным оперативным вмешательством, сопровождающимся кровопотерей - один из залогов успеха!
Да кто ж Вас заставляет сидеть и восполнять кровопотерю на месте? Капать начал - и вперёд! Ладно, нету у Вас кубитальных катетеров - допустим. Но что нет одноразовых шприцов и инфузионных систем - тут уж позвольте Вам не поверить! А даже если и правда нет... Когда я начинал работать на Московской "скоряге", многоразовым было ВСЁ - шприцы, иглы, инфузионные системы - и ничего, втыкали в вену многоразовую иглу, фиксировали "штанами" из лейкопластыря, подсоединяли многоразовую же капельницу - и вперёд! А в РАФах, на которых ездили в те времена, было ненамного светлее, чем в УАЗах, а зимой ещё и холодно.

как и другие наркотические анальгетики при тупой, неясной травме живота не вводятся. Инфузионная терапия (даже при нормальном давлении)абсолютно необходима - хотя бы для прикрытия своей задницы, коллега! Сколько вы прокапаете - неважно, важно, что вы ДЕЙСТВОВАЛИ ПРАВИЛЬНО, то есть по утверждённым правилам. В противном случае все юридические шишки полетят в вашу голову.
В геморрагическом шоке какой стадии??? А не случился ли там в больнице с ним РДСВ? ДВС-синдром? Вы, знаете, я могу очень много осложнений еще перечислить от неадекватной инфузионной терапии, а точнее, от ее отсутствия, вплоть до несостоятельности анастамозов, сепсиса и т.д. и т.п. И причиной всему этому - гипоксия, гипоперфузия, шунтирование крови и много еще других механизмов в развитии которой непосредственное участие приняли и Вы. :wink:

Необезболенное бедро плохо само по себе, но учитывая гиповолемию в результате кровопотери там и, возможно, в брюшной полости, гипоксию смешанного х-ра, значительно ухудшает прогноз и сроки выздоровления пациента, а так же, значительно повышает риск возможных осложнений....
"...коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохраняющим больного от травматического шока, поэтому все лечебные мероприятия, связанные с болевым раздражениями у больных в коматозном состоянии, должны проводиться под обезболиванием, так же как и у больных с сохраненным сознанием."
Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях
В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин
Книга, конечно лохматого года, но неужели за двадцать пять лет люди перестали испытывать боль, а травматический шок извели как оспу?

При таких травмах всегда провожу анальгезию(как правило фентанил в/в), и
плюс седация сибазон и в более тяжелых случаях тиопентал(это связано с тем что
в нас "новые машины", которые очень жесткие, больные при такой транспортировке
кричат от боли так что уши закладует, ну мы их и "вырубаем" на 30-40 мин), имобилизация и всегда в/в катетер и физ. р-р.

Уважаемый коллега, я не говорил, что не надо обезболивать, я сказал, что не надо применять наркотики. Что, на наркоте свет клином сошёлся? Согласен, травма, травме - рознь, и без наркоты иногда никак не обойтись. Но не на всё же подряд её лить? Правильнее было бы сделать индукцию закиси азота оксибутиратом натрия и хорошо зашинировать больного. И инфузионную терапию при подобных случаях НАДО ПРОВОДИТЬ ВСЕГДА, даже при нормальном АД, причём без реополюглюкина, который обладает антисвёртывающей активностью, а что там у больного "унутри" не совсем понятно. Единственное противопоказание - если больной с нормальным АД - признаки появления/нарастания внутричерепной гематомы.

Закись, даже в соотношении 3:1 будет мало полезна, а в таком соотношении в данной ситуации проводить наркоз нельзя - итак гипоксия, далее - оксибутират - чистый гипнотик, обезболивабщий эффект усилит, но не существенно, далее - кеторол - обезболивающий эффект сильный, но длительность...не забываем о животе, что еще? Трамал - д-е 4 часа - не подходит, остальные;препараты я даже не буду перечислять...Остается фентанил - прекрасный наркотический анальгетик короткого (15-20) действия при в/венном введении 0,1 мг. Почему нет? А если добавить еще все то, что перечислили Вы, то больному и нам будет много счастья! :lol:

Фентанил - препарат хороший, но мало предсказуемый, и советовать линейным лить его направо и налево я бы не стал. Почему? Во-первых, фентанил даже при очень медленном введении частенько даёт апноэ (благо что действие у него короткое, но для линейных это - как кирпич на голову); во-вторых, нередко даёт бронхоспазм, особенно у аллергиков.

Я в замещательстве....два года проводил наркозы..в том числе и нейролепт...ну да, есть такие побочные действия, так они у всех наркотических анальгетиков присутствуют, тем более доза - мизерная. Наркоз хорошо управляем ввиду короткого действия фентанила, поэтому передозировать....это фантастика! не знаю, не соглашусь с Вами. Я бы сделал в венку фентанил и все остальное, о чем писали и спокойно повез бы в стационар. Ну а кто боится....что сказать? У нас врач одна есть, так она на ОИМ в один шприц наркоту набирает а во второй налоксон! О как! Боится, переживает! А попросту - не знает! :lol:
Написана и не проведена??? С юридической точки зрения это отягчающий фактор, т.к. трактуется как фальсификация медицинской документации.
Причем здесь в Сибири?
Капать нужно обязательно . Вас ведь никто не просит влить за 15-20 минут 8 литров растворов. Да и пресловутый доступ к вене...
Периферические катеторы появились не так давно. И не всегда в достаточном количестве. Так, что Иглы и Уазы в данном случае, это не отмазка.
Наркотики и ЧМТ+тупая травма живота, Спор долго может идти.
Если не обезболить, да по кочкам...
ЗЫ: Радиус обслуживания нашего отделения СНМП-150 км.